労働安全衛生法に基づく特別教育

労働安全衛生法に基づく特別教育受講受付

労働安全衛生法第59条に基づく、電気取扱業務に係る安全衛生特別教育の受講を希望される方は
次のフォームに記入して送信ください。折り返し、確認の連絡をさせていただきます。

■受講コース・受講希望場所・受講希望日
受講コース Ａコース　 Bコース
受講希望日 (西暦） 年 月 日
(Bコースのみ)
受講希望場所
※Aｺｰｽ…高圧・特別高圧電気取扱者安全衛生特別教育
（開閉器の操作の業務のみを行う者）
※Bｺｰｽ…低圧電気取扱者安全衛生特別教育
（開閉器の操作の業務のみを行う者）

■申込団体
会社名・団体名
ふりがな (全角ひらがな）
郵便番号 例）000-0000
所在地

■受講者
１
氏名
ふりがな
(全角ひらがな）
生年月日　 昭和　 平成　 年 月 日
住所
資格状況
２
氏名
ふりがな
(全角ひらがな）
生年月日　 昭和　 平成 　 年 月 日
住所
資格状況
３
氏名
ふりがな
(全角ひらがな）
生年月日　 昭和　 平成　 年 月 日
住所
資格状況

以上 名
（3名を越える場合は、別途一覧表を送付ください）		 pdfファイル申込み用紙(pdf形式)

■連絡先
メールアドレス (半角英数）
メールアドレス(確認) (半角英数）
連絡担当者名
所属（役職）
電話番号 例）000-000-0000
FAX番号 例）000-000-0000
連絡事項

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